Registrar solicitud · Medifarma Domicilios

Registro de solicitud de entrega domiciliaria

Puede diligenciarla el propio paciente, su cuidador o responsable, o un prestador de servicios de salud (IPS/EPS) que remite al paciente.

¿Quién realiza esta solicitud?

El propio paciente Cuidador o responsable del paciente Prestador de servicios de salud (IPS/EPS que remite al paciente)

Datos del paciente

Nombres y apellidos

Tipo y número de identificación

Teléfono

Correo electrónico

Dirección de residencia

Municipio de residencia

Ámbito de la solicitud

Hospitalización en casa Paciente con egreso hospitalario Otro

Medicamentos solicitados

Fórmula médica

Obligatoria

Tome una foto de la fórmula con la cámara o adjunte el archivo (JPG, PNG, PDF o HEIC · máx. 8 MB). Sin la fórmula no es posible registrar la solicitud.

Archivo de la fórmula

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